1. Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico's en complicaties die aan het plaatsen van de tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie. 2. Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden. 3. De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb min eigen exemplar van de nazorgprocedure gekregen. 4. Ik geef Mei Ying Azar toestemming voor het tatoeëren volgens de handpoke methode. k bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden. 5. Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden. 6. Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn.